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Introduzione.
La malattia di Parkinson (MP) è una patologia degenerativa
neurologica che specie nelle fasi avanzate si complica con instabilità
posturale ed alterazioni della marcia. Queste complicanze sono
responsabili di un aumentato rischio di cadute stimabile tra
il 58% e il 70% per il paziente parkinsoniano, le cui conseguenze
non fanno che aggravare la disabilità e il deficit motorio
già esistente.
Alcuni studi (1, 2) sulla progressione naturale dei principali
sintomi e segni che caratterizzano la MP, mettono in evidenza
come alcuni aspetti quali il tremore, la rigidità e la
micrografia continuano ad avere una buona risposta alla levodopa
nel corso degli anni, mentre il linguaggio, i riflessi di postura
e la marcia presentano un peggioramento che è indipendente
dal trattamento farmacologico. Questo suggerisce l'utilizzo di
terapie neuroriabilitative da affiancare alla terapia medica
classica in grado di contrastare l'evoluzione della disabilità
di questi pazienti applicando non solo tecniche riabilitative
comuni ma, soprattutto, sviluppando un approccio di tipo sociale
e multidimensionale per il malato.
In quest'ottica la danzaterapia sembra la risposta più
adeguata a tali requisiti in quanto, essendo una terapia di gruppo,
permette di superare l'isolamento sociale, di confrontarsi con
persone che hanno il medesimo problema e al tempo stesso consente
di "conoscere" i propri limiti e la vasta gamma delle
tipologie di movimento armoniosamente accompagnate da musiche
dai diversi ritmi e melodie. Questo approccio terapeutico mette
i componenti del gruppo nella condizione di "riscoprire"
schemi di movimento, che la MP ha contribuito a cancellare, in
un contesto ricco sia di facilitazioni che di emozioni: "…Tale
sperimentazione motoria realizza spontaneamente la funzione motoria
più importante: la sicurezza di sé, come capacità
di accomodamento nella realtà" (3)
Fisiopatologia.
Nel soggetto normale i movimenti complessi nascono da una programmazione
centrale che viene adattata da un feedback propriocettivo continuo,
questo si avvale di informazioni sensoriali provenienti dai riflessi
di stiramento, dai recettori di carico e di posizione delle principali
articolazioni. Non vanno dimenticati altri aspetti importanti
che sono svolti dalla visione, dal sistema vestibolare e dalla
capacità attentiva. Nell'analisi della postura di pazienti
con MP si ritiene che l'instabilità sia dovuta principalmente
ad una simultanea co-contrazione di muscoli fra loro antagonisti
e dalla impossibilità di modificare le risposte posturali
alle diverse condizioni cliniche, mentre le alterazioni della
marcia derivano da un difetto di integrazione delle informazioni
propriocettive con i gangli della base a cui si associa nel caso
della MP un difetto di percezione visiva e un difetto dei recettori
di carico dei muscoli estensori delle gambe.
Strategie diagnostiche nella
valutazione dei disturbi dell'equilibrio.
E' ormai noto che le possibilità di trattamento farmacologico
in grado se non di risolvere almeno di migliorare il rischio
cadute e freezing siano piuttosto scarse, questo presuppone una
complessità sulla genesi di questi sintomi che non coinvolgono
esclusivamente l'aspetto motorio, ma sono profondamente influenzati
dalla condizione psicoaffettiva ed emotiva, nonché dall'integrità
delle funzioni cognitive. L'approccio terapeutico riabilitativo
rimane pertanto in queste situazioni quello più rilevante
in attesa di una maggiore comprensione sull'eziopatogenesi della
malattia stessa, ma affinché si possa esprimere un giudizio
sulla validità di queste forme riabilitative sono necessari
ulteriori studi che, attraverso anche metodiche strumentali,
siano in grado di quantificare i dati di variazione della psicomotricità
del paziente al fine di validarne i risultati.
Per questo scopo ormai da tempo presso il nostro centro dei disturbi
del movimento studiamo i pazienti con MP mediante un sistema
3-D di studio della postura e della marcia in grado di fornire
un profilo del paziente correlato alla gravità della malattia.
L'analisi strumentale consente inoltre di formulare ipotesi neurofisiologiche,
di monitorare l'evoluzione clinica e di quantificare i risultati
di una terapia sia essa farmacologica o riabilitativa.
I dati ottenuti dalla "gait analysis" e dall'analisi
della postura sia statica che dinamica hanno dato in questi pazienti
le basi per avviare un trattamento sperimentale rieducativo di
danzaterapia presso il nostro centro (4, 5).
Aspetti applicativi della
biodanza di tipo sperimentale.
Gli aspetti maggiormente tenuti in considerazione sono stati:
la riarmonizzazione posturale intesa come miglioramento del rapporto
fra i vari segmenti corporei (capo, tronco e arti) e dei parametri
di ampiezza articolare, il rinforzo dei riflessi di postura con
l'acquisizione di nuovi schemi motori da utilizzare nelle condizioni
di destabilizzazione, la rieducazione del ciclo del passo correggendo
la lunghezza, la base e il tempo di appoggio, la normalizzazione
muscolare che prevedeva esercizi di allungamento (stretching).
Tutto questo era inserito in ciascuna delle sedute di danzaterapia
che rispetto alla consueta modalità di trattamento riabilitativo
introduce altri aspetti che coinvolgono parametri quali la spazialità,
l'intensità e la temporalità del gesto motorio.
Questo è reso più fluido dalla musicalità,
dall'immagine e dall'espressività gestuale.
Il trattamento ha riguardato 30 pazienti affetti da MP per un
periodo di 20 settimane. La scelta di questo approccio terapeutico
è scaturita soprattutto dalla complessità sintomatologica
del paziente parkinsoniano che, come abbiamo più volte
affermato, presenta in molti casi non solo una compromissione
motoria, ma anche delle funzioni cognitive che nel caso specifico
influenzano negativamente gli episodi di freezing e aggravano
il rischio cadute. Pertanto la danzaterapia si inserisce perfettamente
in questo ambito poiché come scopo si prefigge la presa
in carico globale del paziente e non si limita al trattamento
del sintomo motore. I nostri dati mostrano un miglioramento non
solo motorio delle scale UPDRS e New York Rating Scale (fig.
1), ma anche delle scale di autonomia, della GDS e della PDQ
39. Il limite di questa terapia è dato dalla perdita,
alcune volte rapida, dei benefici a cui si può sopperire
prolungando il numero delle sedute che nel caso di terapie di
gruppo presentano costi relativamente contenuti. Questo in termini
di economia sanitaria rappresenta un risparmio svolgendo un'azione
di prevenzione sulle complicanze anche severe a cui possono andare
incontro questi pazienti. Nell'ultimo anno abbiamo pertanto prolungato
il numero delle sedute di danzaterapia, riuscendo a garantire
un incontro di un'ora al giorno tutti i giorni della settimana
e abbiamo potuto accogliere, in due gruppi omogenei per gravità,
un elevato numero di pazienti.
Conclusioni.
L'approccio usato presso il nostro centro è il risultato
della sintesi rigorosa tra l'utilizzo dei dati sullo studio del
movimento e la proposta terapeutica che non dimentica mai il
valore della relazione umana e dell'emotività, strumenti
utili a rafforzare l'aspetto esecutivo del movimento e del gesto.
Nel programma riabilitativo applicato abbiamo trovato estremamente
interessante il racconto sulle attività abituali di vita
quotidiana dei nostri pazienti, i loro suggerimenti e le loro
osservazioni che hanno rappresentato una parte importante delle
indicazioni significative per il nostro lavoro di riabilitatori.
Alcuni dei nostri pazienti sono riusciti a migliorare la loro
qualità di reazione alla caduta, altri hanno mantenuto
i miglioramenti sulla attività abituali di vita quotidiana,
molti possiedono un tono dell'umore buono e manifestano progettualità
nei confronti della propria vita.
I dati ottenuti dal nostro studio ci hanno consentito di fare
alcune ipotesi sulla capacità di memorizzazione degli
esercizi posturali e su come i malati di Parkinson, non potendo
utilizzare le vie degli automatismi, in quanto in progressiva
degenerazione, possano, nelle fasi intermedie di malattia ed
in mancanza di gravi disturbi cognitivi, riapprendere certi patterns
di movimento e rievocarli in situazioni di necessità.
Così, ad esempio, in una condizione di sbilanciamento
importante e improvvisa, la caduta per i pazienti Parkinsoniani
risulta spesso inevitabile dato che solo la velocità delle
reazioni automatiche potrebbe contrastarla ma, è altrettanto
importante ricordare che, in situazioni in cui ci sia il tempo
di una rievocazione mnesica di una sequenza motoria e di una
attivazione volontaria della stessa ciò comporterebbe
l'attivazione di strategie di evitamento.
Questa osservazione potrebbe dare grande rilevanza all'introduzione
di esercizi di sbilanciamento in un programma riabilitativo consentendo
ai pazienti di mantenere sempre viva in memoria l'esatta sequenza
motoria per contrastare le perdite di equilibrio.
Purtroppo dimostrare quanto incida la componente cognitiva rispetto
alle semplici modificazioni muscolari e articolari nei miglioramenti
motori dei pazienti risulta assai difficile poiché si
tratta di parametri non quantificabili.
Prendere atto, comunque, di una possibile componente cognitiva
oltre che muscolo-scheletrica alla base dei miglioramenti motori
dei pazienti del nostro studio è, di per sé, un
elemento che costituisce sicuramente un nuovo punto di partenza
per un trattamento ancora più mirato ed efficace per la
MP.
Nella nostra esperienza la danzaterapia sembra essere un approccio
molto utile alla MP, poiché è capace di far dimenticare
ai pazienti di essere malati e permette loro di esprimersi liberamente
e di andare oltre quei limiti che la consapevolezza di essere
malati fa sembrare insuperabili.
E' questo che probabilmente sta alla base dei miglioramenti ottenuti
nel nostro studio, con ciò non si ha la presunzione di
affermare di aver trovato il giusto programma terapeutico per
la MP ma, un approccio che permetta di inserire continuamente
esercizi specifici e mirati in un contesto che sicuramente ne
facilita l'esecuzione e l'apprendimento.
La particolare relazione che si viene a creare tra terapeuta
e paziente consente, inoltre, un continuo scambio di informazioni
utili a variare in meglio i programmi riabilitativi e ad arricchire
umanamente chi ne prende parte.
Fig. 1
Bibliografia.
1. Jankovic J et al: "Functional decline in Parkinson Disease".
Arch Neurol/vol 58, oct 2001, 1611-15.
2. Louis ED et al:"Progression of parkinsonian signs in
Parkinson disease". Arch Neurol vol 56, 1999, 334-337.
3. Guerra Lisi S.: "L'espressione psicocorporea nella globalità
dei linguaggi". In quaderni di musica applicata n. 9, Edizioni
PCC, 1987, Assisi.
4. Guidi M. et al.: "Gait Analisis in de novo Parkinson's
disease: identification of reliable parameters for a correct
diagnosis and influence of acute L-dopa administration"
in J. Neurol.,248 (suppl. 2 ), ©obII/37, 91 Eleven Meeting
of the European Neurological Society, Paris, France, 21-25 April,
2001;
5. Fioretti, S. et al.: Posture analysis in "de-novo" patients
with Parkinsons's disesease. Gait and Posture, 2003, 18: S10. |
