Da una review della letteratura dal 1952 ad oggi emerge che circa 40 gravidanze sono state descritte in donne affetti da Malattia di Parkinson Idiopatico (MPI) di cui 17 descritte in una raccolta del 1989 (1) e lei restante presentati come case report.
Solo il 5% della popolazione affetta da MPI sono donne in età fertile e di conseguenza l'esperienza clinica è limitata. Molte domande sulla terapia antiparkinsoniana, la possibile teratogenicità e se una gravidanza può portare ad un peggioramento irreversibile della malattia sono ancora aperte.Varie terapie con L-dopa/cabidopa o L-dopa/benserazide in associazione con dopaminoagonista o selegeline o amantadine, oppure dopaminoagonista in monoterapia sono state descritte nei vari case report e da queste osservazioni è emerso che solo la terapia con L-Dopa sembra essere oltre alla più sperimentata anche la meno dannosa per il feto, mentre sono state descritte eventi aversi in corso di terapia con amantadina e selegelina (2). Un ulteriore dato che viene riportato in letteratura è che il 46% delle donne incinte hanno un peggioramento della sintomatologia parkinsoniana in alcuni casi transitoria durante la gravidanza o post-partum ed in alcuni casi senza alcun recupero nei mesi successivi al parto, condizione clinica che porta ad un aumento della terapia dopaminomimetica in atto (3). Però 54% delle donne non riportano alcun peggioramento della sintomatologia parkinsoniana anzi il 2% dei casi riporta un miglioramento della sintomatologia (2).
Queste osservazioni cliniche cosi controverse vanno di pari passo con il discusso ruolo degli "estrogeni" nella malattia di Parkinson, che da un lato dovrebbero migliorare i sintomi parkinsoniani per le interazioni con i catechol-O-methyltransferasi aumentando la disponibilità della dopamina dall'altro lato c'è l'interazione del metabolita del estrogeno, catecholestrogeno che interagisce con gli enzimi delle catechol-O-methyltransferasi (4-5). Sono stati descritti casi di sindrome neurolettica maligna in corrispondenza al periodo premestruale, secondo gli autori causati da un interazione tra ormoni sessuali e sistema dopaminergico (6).
Un ulteriore evidenza clinica sembra essere legata ai livelli degli ormoni sessuali durante il ciclo mestruale. Quinn e Marsden (7) descrivono nel 1986 per la prima volta la presenza di fluttuazioni motorie legato al ciclo mestruale, le 11 pazienti descritte erano in pre-menopausa, ed in seguito viene riproposta dal gruppo di Goetz (8), che evidenzia che non ci sia una correlazione diretta tra fluttuazioni motorie legato al ciclo e i livelli degli ormoni sessuali (durata dello studio 5 settimane, 10 pazienti). Le fluttuazioni motorie non sono da confondere con la sindrome premestruale (PMS) che si presenta in modo completamento diverso; i sintomi più comuni descritti in meta analisi su 350 studi sono irritabilità, mal di testa o emicrania, depressione, facilità al pianto, tensione, ansietà, ritenzione di liquidi, cambiamenti/labilità del umore, dolore lombare, aumento del peso, gonfiore addominale, distrazione, golosità, aumento dell'appetito etc (9).
Riportiamo i cambiamenti della UPDRS parte motoria in 13 pazienti in età fertile (32-57 anni), circa il 2% della popolazione affetta da MPI, che viene regolarmente seguita nel nostro centro per il disturbo del movimento. I pazienti si dividono in due gruppi, Gruppo I 9 pazienti che ha un esordio precoce della malattia < 40 anni, ed il gruppo II 4 pazienti ad insorgenza > 45 anni. Nessuno del gruppo I soffre di PMS neanche antecedente alla diagnosi di MPI, nel gruppo II 2 pazienti hanno evidenti sintomi di PMS. 7 pazienti del gruppo I ed una paziente del gruppo II presentano un peggioramento della sintomatologia parkinsoniana nella seconda meta del ciclo mestruale, un peggioramento che aumenta, e che si risolve con il primo giorno delle mestruazioni.
Questa fluttuazione motoria valutata con la UPDRS parte III, per la durata di 4 mesi per avere la valutazione di 3 cicli completi, mostra un aumento significativo di 15.6±2.5 punti (p<0.001) per i pazienti fluttuanti paragonato ad una variazione non significativa di 2.0±0.4 punti nei pazienti non fluttuanti. Questa osservazione conferma la presenza di fluttuazioni motorie durante il ciclo mestruale, e si potrebbe ipotizzare una refrattarietà temporanea, da interazione con il cambiamento del livello degli estrogeni, alla terapia in corso.
Una strategia terapeutica è l'aumento in estemporaneo durante la seconda meta del ciclo del dosaggio della terapia in atto.
Descriviamo 2 pazienti affetti da MPI :
Paziente CA, 40 anni, durata della malattia 8 anni, casalinga, 3 gravidanze antecedente alla malattia. La terapia della paziente è stata fino ad un anno fa con dopaminoagonista in monoterapia, successivamente è stato introdotto un secondo dopaminoagonista a lunga emivita per l'insorgenza del fenomeno di end-off-dose. La paziente viene regolarmente seguita nel nostro ambulatorio e circa 2 mesi fa si presenta con un peggioramento della sintomatologia parkinsoniana in modo quasi acuto, in concomitanza con un ritardo di circa 5 giorni del ciclo mestruale, il test per la gravidanza è positivo. La paziente decide di portare la gravidanza a termine e quindi viene cambiata la terapia in atto: il dopaminagonista a lunga emivita viene sospeso e viene introdotto L-Dopa/cabidopa 300mg, attualmente la sintomatologia è migliorata ma non è tornata ai livelli antecedenti la gravidanza.
Paziente DA, 42 anni, durata malattia 2 anni, commercialista, a 39 anni all'apice della sua carriera professionale decide che è tempo di avere un figlio, nel stesso tempo presenta i primi sintomi parkinsoniani (rigidità e bradicinesia prevalentemente a sn). All'età di 40 anni viene fatta la diagnosi di MPI. Per il desidero di avere un figlio viene deciso in accordo con la paziente di posticipare la terapia dopaminomimetica. Vari tentativi della coppia falliscono, i coniugi si rivolgono finalmente ad un ginecologo specialista per la fecondazione artificiale. La paziente, dopo aver risolto alcuni problemi di competenza ginecologica (cisti ovarica, irregolarità del ciclo mestruale etc), è stata sottoposta ad un primo impianto di tre embrioni, con esito negativo. Attualmente è in attesa di una secondo impianto. Il ginecologo ha assicurato che è molto probabile che il primo tentativo sia fallito a causa dell'età e della situazione ginecologica antecedente alla prima inseminazione.

Bibliografia:
1. Globe LI. Parkinson's Disease and Pregnancy. Neurology 1987;37:1245-1249
2. Hagell P, Odin P, Vinge E. Pregnancy in Parkinson's Disease: a review of literature and a case report. Mov Disord 1998;13:34-38
3. Shulman LM, Minagar A, Weiner WJ. The effect of pregnancy in Parkinson's Disease. Mov Disord 2000;15:132-135
4. Mizuta E, Yamasaki S, Nakatake M, Kuno S. Neuroleptic malignant syndrome in a parkinsonian woman during the premenstrual period. Neurology 1993;43:1048-1049
5. Horstink MWIM, Strijks E, Dulzen DE. Estrogen and Parkinson's Disease. Parkinson's Disease:Advances in Neurology 2003;91:107-114.
6. Kompliti K. Estrogen and Parkinson's Disease. Frontiers in Bioscience 2003;8:391-400.
7. Quinn NP and Marsden CD. Menstrual-related fluctuations in Parkinson's Disease. Mov Disord 1986;1:85-87
8. Kompliti K, Com'ella CL, Jagin JA, Leurgans S, Raman MS, Goetz CG. Menstrual-related changes in motoric function in women with Parkinson's Disease. Neurology 2000;55:1572-1574©ob.
9. Budeiri DJ, Li Wan Po A, Dornan JC. Clinical trails of treatments of premenstrual syndrome: entry criteria and scales for measuring treatment outcomes. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:689-95.